¿Qué es la Condromalacia Rotuliana?

La condromalacia rotuliana, también conocida como síndrome de dolor femoro-patelar es un término que se usa para describir el dolor en la parte delantera de la rodilla, más que un cartílago («condro») que se encuentra dañado («malacia») . Sí que es cierto, que esta afección es consecuencia del sufrimiento del cartílago en la superficie posterior de la rótula por un aumento de presión, pero no necesariamente tiene que estar dañado, de ahí que sea más adecuado denominar esta afección síndrome de dolor femoro-patelar, es decir, dolor en la articulación entre el fémur anterior y la rótula o patela.

Muchos de los hallazgos que vemos en los pacientes que sufrís condromalacia rotuliana son los mismos que vemos en paciente que has sufrido episodios de luxación o subluxación de rótula. Tanto es así que el dolor anterior de rodilla, es el grado I de una clasificación que utilizamos para clasificar la luxación de rótula recidivante: Grado I (dolor rotuliano), Grado II (inestabilidad de rótula potencial) y grado III inestabilidad de rótula recidivante.

A medio y a largo plazo está demostrada la asociación entre el dolor mantenido y la degeneración del cartílago (condromalacia) que mantenida en el tiempo pueden llevar incluso a la artrosis en la articulación entre la rótula y el fémur. Sin embargo, es una asociación que tarda años en aparecer, habitualmente el paciente refiere un dolor mantenido durante años antes de que veamos cambios degenerativos en el cartílago tanto con resonancia magnética como con visión directa durante la artroscopia.

El dolor fmoro-patelar es frecuente entre las personas jóvenes y deportistas, pero también ocurre en adultos mayores como parte de la artrosis de la rodilla. Es imprescindible entender el mecanismo de esta afección para poder tratarla adecuadamente, ya que cuanto antes se ponga un tratamiento, más probabilidades hay de evitar desarrollar una artrosis en esta articulación de la rodilla.

¿Por qué duele la Rótula?

El dolor en la rótula es consecuencia de un aumento de la presión en su cara posterior o cara articular. La rótula soporta cargas de hasta 20 veces el peso corporal en su cara posterior, o lo que es lo mismo el peso de un coche pequeño. La rótula está diseñada para aguantar grandes presiones, pero si se superan ciertos niveles, aparecerá el dolor y el daño en el cartílago. A diferencia del resto de huesos, la rótula no está anclada a otros huesos a través de conexiones articulares, sino que se desplaza flotando por encima del fémur. Este movimiento está producido por la contracción del cuádriceps, único músculo que inserta en la rótula, y su contracción causa la extensión de la rodilla a través del tendón rotuliano. Será precisamente en esa contracción, imprescindible para todas las actividades de la vida en que estamos de pie, la que comprima la rótula contra el fémur. Estas altas fuerzas de compresión se reparten por el cartílago de la rótula (5-6 mm de grosor), el cual es el más grueso de todo el cuerpo humano.

Esta fuerza de compresión o presión se verá influenciada por múltiples causas, siendo el mecanismo intermedio de la condromalacia una anomalía en el ángulo de tracción del cuádriceps o en la anatomía de la articulación entre el fémur y la rótula, lo que dispará la presión en ciertos puntos de la articulación femoro-patelar. Así pues el ciclo de aparición de la condromalacia podríamos simplificarlo de esta manera

Anomalía Anatómica o Funcional → Aumento de Presión   → Dolor Anterior de Rodilla  → Degeneración del Cartílago  → Artrosis Femoro-Patelar

¿Cuáles son las causas de la Condromalacia Rotuliana o Dolor Femoro-Patelar?

La respuesta a esta pregunta no es simple. Se han estudiado múltiples actividades deportivas y factores anatómicos que influyen en la aparición de este dolor anterior de rodilla. Yo mismo dediqué tres años al estudio de esta patología, mediante el uso de Análisis de Elementos Finitos en el Departamento de Mecánica Computacional de la Universidad Politécnica de Madrid. Los hallazgos de este trabajo, que constituyó mi tesis doctoral, fueron la distribución de presiones en la rótula al realizar distintos tipos de sentadillas y como la forma de la rótula en su cara posterior es ser un factor de riesgo para la aparición de este dolor.

Además de la forma de la rótula hay muchos otros factores que intervienen en la aparición de este dolor, por modificar el mecanismo normal de movimiento de la rótula, que se traduce en un aumento del dolor o incluso en luxación de rótula. Estos factores los podemos clasificar como funcionales (modificables con entrenamiento) y anatómicos (modificables con cirugía):

Factores Funcionales

– Uso excesivo: En algunos casos, el síndrome de dolor femoro-patelar es ocasionado por actividades físicas repetidas que aumentan mucho la presión en la rótula como ocurre en los corredores de fondo o en los cambios de intensidad deportiva. Este cambio suele ser en la frecuencia de la actividad, tal como aumentar el número de días que hace ejercicio cada semana o correr distancias más largas. Es un dolor típico de pretemporada tras un periodo de descanso en el que se pierde musculatura en las piernas

– Entrenamiento inadecuado:  Entrenar sobre superficies duras o con calzado inadecuado aumenta la transmisión de fuerzas a la rótula. Igual mente a partir de los 90º de flexión de rodilla, las fuerzas en la rótula se disparan. Esto es debido a que el contacto entre el fémur y la rótula queda limitado a partir de los 90º a dos pequeñas áreas, por lo que la presión aumenta mucho en esos puntos. Es por ello que recomendamos siempre la sentadilla poco profunda (a sabiendas que la musculación es mayor en la sentadilla profunda). Es mejor más peso y menos profundidad que al revés, algo que a nuestros pacientes de Crossfit muchas veces no les gusta escuchar.

– Falta de Musculación: La carrera de fondo sin musculación hace que se pierda el mecanismo de amortiguación de los músculos, y por tanto se libera más fuerza en torno a la rótula. Igualmente ocurre cuando sobrepasamos la distancia o el tiempo de entrenamiento para la que estamos preparados, sobreviene la fatiga muscular y de nuevo la energía de cada paso se concentra en la rótula. No será lo mismo correr 15 km al día 3 días (músculos activos) que correr 35 km en un día (fatiga muscular), distancia a la cual comienza el pataleo y las fuerzas en el cartílago suben exponencialmente en cada paso

Factores Anatómicos

– Causas anatómicas locales:

Variantes de la normalidad como una rótula muy asimétrica o una anatomía anormal en el fémur anterior (tróclea femoral) predisponen a este dolor. Igual mente una rótula alta (por un tendón rotuliano que inserta muy proximal) o una rótula lateralizada son factores de riesgo tanto para el dolor como para la luxación de la rótula.

Igual mente la tensión aumentada en el retináculo lateral, que une la rótula al fémur, o la rotura del ligamento femoro-patelar son factores locales que van a conllevar un aumento de la presión en la cara externa de la rótula. De ahí que el ajuste de la tensión de estas dos estructuras sea un gesto común en todas las cirugía de condromalacia rotuliana

– Angulo del cuádriceps aumentado:

. Ciertos factores, como tener las caderas anchas, el eje valgo, o caminar con rotación externa de los pies entre otros, aumentan el ángulo entre el cuádriceps y el tendón rotuliano (ángulo Q), creando una tendencia a que la rótula se salga hacia fuera, chocando con el fémur y provocando dolor. Este mismo mecanismo es el que encontramos en personas con una debilidad relativa del vasto medial del cuádriceps: la rótula se desplaza hacia fuera en exceso y aumenta su presión.

– Flexión extrema. Si bien ejercicios de musculación del cuádriceps como las sentadillas son un pilar del tratamiento de este dolor, la sentadillas profundas (por encima de 90º) concentran toda la fuerza en dos áreas muy pequeñas de la rótula, ya que el contacto entre esta y el fémur disminuye drásticamente. Esto se traduce en un incremento exponencial de la presión en cuclillas, razón por la cual este dolor se asocia a ciertas actividades profesionales.

– Sobrecarga: como problema mecánico que es, el cargar peso o la obesidad van a multiplicar las fuerzas del “peso extra” en la rótula.

¿Cúales son los síntomas de la condromalacia rotuliana?

El síntoma predominante del síndrome de dolor femoro-patelar, valga la redundancia, es el dolor. Este dolor sensible en la parte delantera de la rodilla comienza de manera gradual y al principio se relaciona con la actividad física, pudiendo presentarse en una o ambas rodillas. El dolor clásicamente se ha descrito como dolor durante el ejercicio donde se flexiona repetidamente la rodilla como hacer sentadillas o en relación a ejercicios de salto o carrera.

Sin embargo en muchos casos aparece después del ejercicio, o después de estar sentado un largo periodo de tiempo con las rodillas flexionadas, por ejemplo después de viajar en avión. Los chasquidos o sonidos crepitantes en la rodilla al subir escaleras o al ponerse de pie después de estar sentado son frecuentes sin indicar gravedad.

¿Qué necesitamos para diagnosticar la condromalacia rotuliana?

El objetivo del proceso diagnóstico de esta entidad es triple:

– Confirmar el diagnóstico y por tanto excluir otras causas de dolor en la rodilla, como la tendinopatía rotuliana, inestabilidad de la rótula..

– Averiguar cuales son tus factores o causas concretas

– Establecer el estado del cartílago para proponer un tratamiento individualizado

Es por ello que una historia completa sobre hábitos deportivos, actividad profesional y curso del dolor es el primer paso en esta fase. La exploración física y la exploración de la marcha es otro pilar fundamental ya que nos ayuda a descartar anomalías del eje de las piernas o de la marcha, valorar el estado muscular y confirmar con ciertas maniobras la localización del dolor y el movimiento rotuliano correcto. Pruebas de imagen como la radiografía axial de rótulas en semi-flexión, la tele-radiografía y la resonancia nos ayudan a conocer el estado del cartílago así como otras causas potenciales. Muchas veces complementamos estas pruebas con un TAC para el estudio del aparato extensor, ver si hay deformidades en la troclea, medir la lateralidad del tendón rotuliano…

 

¿ Cómo se trata la condromalacia rotuliana?

En el 90% de los casos el síndrome de dolor femoro-patelar van a mejorar en menos de 6 meses siguiendo un programa de tratamiento correcto e individualizado. Este tratamiento se basa en dos principios: Mejorar la Mecánica y Restaurar el Cartílago. Las Intervenciones Quirúrgicas para la Condromalacia las reservamos para los pocos casos en que no se produce una mejoría en 8-12 meses o hay una anomalía anatómica clara

1) Mejorar la Mecánica de la Rótula

Para mejorar la Mecánica Rotuliana, los traumatólogos junto con los fisioterapeutas deberemos establecer un tratamiento en función de la causa de cada caso concreto. Este tratamiento puede incluir o combinar las siguientes opciones:

– Cambios de actividad. Comenzaremos suspendiendo temporalmente o modificando las actividades que te provocan dolor en las rodillas hasta que se resuelva el dolor. Esto puede significar cambiar tu rutina de a actividades de bajo impacto como el ciclismo, la elíptica y la natación. Cambios en la superficie de entrenamiento o calzado es otras de las opciones que debemos evaluar.

– Disminuir la carga: Si tienes sobrepeso, perder peso también ayudará a reducir la presión en sus rodillas. En el caso de que realices actividades de carga como el Crossfit, temporalmente te recomendaremos bajar la carga para aumentar el número de repeticiones e incrementar la densidad de fibras musculares.

– Musculación del vasto medial del cuádriceps y los aductores. En la sección de fortalecimiento te explicó los beneficios de los ejercicios de cadena cinética cerrada. Puede sorprender que para evitar este dolor, precisamente te recomendemos realizar ejercicios como las sentadillas “sumo” o la zancada, los cuales pueden empeorar levemente el dolor los primeros días, pero a medio plazo demuestran resultados excelentes.

– Ejercicios de Core: el fortalecimiento de abdomen-lumbares, glúteos e isquiotibiales está demostrando grandes beneficios en las lesiones femoro-patelares

2) Mejorar el Estado del Cartílago

Con el objetivo de mejorar el estado del cartílago, ya que su capacidad de recuperación no es muy alta, complementaremos los tratamientos anteriores con una serie de medidas

– Método “Rice” siglas, en inglés, de descanso, hielo, compresión y elevación

– Suplementos orales de compuestos que incluyan glucosamina, condroitina y otros compuestos del cartílago como colágeno que se combinan con inmuno-modulares como la vitamina C, el magnesio y la Boswellia Serrata. Por sí solos no van a ser efectivos, pero pueden ayudar a complementar el tratamiento.

– Viscusuplementación con infiltración de Ácido Hialurónico. Este compuesto es efectivo en el síndrome de dolor femoro-patelar a través de dos mecanismos: lubricación y reparación del cartílago. Si bien a corto plazo es como poner “3 en 1” dentro de la articulación, se ha demostrado que a altas concentraciones actúa como factor de crecimiento.

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– Otros tratamientos como Factores de Crecimiento de Plaquetas o PRP (obtenidos de la sangre) o Células Madre (obtenidas de la grasa del abdomen) están demostrando resultados prometedores, si bien su efectividad dentro de las articulaciones no es tan alta a su efecto sobre los tendones o partes blandas.

3) Cirugía en Condromalacia Rotuliana

En los casos resistentes (raras ocasiones) dónde la correcta combinación de todo lo anterior no ha sido efectiva, propendemos un tratamiento quirúrgico personalizado que en gran parte de los casos consistirá en un tratamiento por artroscopia. Durante la intervención, que se realiza a través de los dos pequeños orificios y con visión directa de una cámara realizaremos distintos tratamientos:

– Debridamiento del cartílago dañado. En algunos casos, extirpar el cartílago articular dañado de la superficie de la rótula mejora mucho el dolor, especialmente en casos de cartílago suelto o inestable. Esta técnica se conoce como Condroplastia. En casos de grandes lesiones o muy profundas realizaremos además micro-perforaciones para permitira que las celulas madre de la médula alcancen el cartílago y se diferencias hacia células del cartílago (condrocitos)

– Liberación del Retináculo Femoro-Rotuliano Lateral. Si el ligamento del retináculo lateral está tan tenso que comprime la rótula contra el surco troclear lateral, el procedimiento de liberación lateral dismiuye la tensión en el tejido y corrige la desalineación rotuliana. Así permitimos centralizar la rótula y disminuir las fuerzas en la carilla lateral (las mas afectada habitualmente).

– Resección de adherencias y plicas sinoviales. Algunos casos de dolor FP están causados por cicatrices dolorosas intra-articulares o plicas (uniones anómalas de tejido) entre la rótula y el fémur. Estas uniones tirán de la rótula causando dolor, y en estos casos es una pequeña intervención que otorga un gran alivio al paciente

– Distalización y Medialización de la Tuberosidad Tibial Anterior: En los casos de rótula alta o muy lateralizada, y en aquellos con lesiones del cartílago importantes, esta cirugía es muy efectiva para aliviar el dolor y estabilizar una rótula que tiende a luxarse hacia externo. Consiste en levantar la inserción del tendón rotuliano en la rótula y cambiarla de sitio, mas a distal y a medial bajo una rigurosa planificación preoperatoria.